標籤: 陳潔玲醫生（香港家庭醫學學院）

　　不知你在小時候給餵食魚油時，會選擇橙味還是原味？五、六十年代的香港並不富庶，但不少家庭都常備一支腥味濃郁的魚肝油，迫小朋友吞服，以防「軟骨病」。直至現在，小學的常識科也必敎授，維他命D有助促進牙齒及骨骼健康。

維他命D與壽命的關係

　　然而，這個連小學生也熟悉的維他命D，近十年間令醫學界像著了魔，投放的研究經費以億萬計。這股浪潮始自十多年前，一些觀察研究發現，血液內維他命D的多寡，和人的壽命扯上關係。簡單地說，若一個人被驗出維他命D水平比一般人低，他會因各種原因比其他人「死快D」，尤其會傾向死於心血管病或各類癌症。

　　這一觀察非同小可，因為大部份的維他命D都不是從吃而來，乃從「曬」而得。歐美國家的冬季日短夜長，而現代人又常被困辦公室，足不出戶，這一課題怎不令西方醫學界窮追猛打，以求真相？

　　就以英國醫學期刊(British Medical Journal) 為例，一併刊登了兩篇關於維他命D的報告。第一篇文獻收納了73份觀察報告和22份隨機對照研究。觀察報告涉及85萬不同國籍的人（多為歐洲、北美地區），跟進年期由3個月至長達29年之久。結論是維他命D水平最低、包尾三份一的群組，相對於維他命D水平最高、排頭三份一的另一組別，總死亡率會高出35%，而心血管病致死的機會高出35%，死於各類癌病的機會則高出40%。換句話說，驗出體內維他命D水平低，是一種警號。

　　但在此要補充，抽血驗維他命D，在其他國家有痛苦的經驗。以澳洲為例，政府花在資助國民驗維他命D的金額，由2000年的100多萬升至2012年的1億4千萬澳元，所花的錢是否物有所值，尚待實證支持。澳洲家庭醫學(Australian Family Physician)有文章詳論驗維他命D的重要資料，免得當地前線醫生盲目跟風，濫差使病人驗血及濫開維他命D丸。

不是從維他命丸而來

　　既然維他命D不足已被證實和心臟病、癌病有關係，是一種警號，服用維他命D不就可解決問題了嗎？那有「濫用」維他命D補充藥之理？

　　要知道「有關係」不代表有「因果關係」。如前所述，絕大部分的維他命D並非由食物攝取，而是靠人體的皮膚，在日光中的UVB照射下，以膽固醇為原料，自行製造出來，供腸道吸收鈣質，及作其他林林總總之用。

　　試想一個體弱多病、行動不便甚至長期臥床的病人，體內的維他命D會是多或少呢？答案當然是少。維他命D處於低水平，可以是身體狀態不佳的指標，是其他如心臟病、中了風或患了癌病之後的後果，而不是因維他命D不足而引起病來。這推論是觀察研究常會「倒果為因」之一例。

　　因此，更令人信服的研究，是隨機對照試驗，處方維他命D丸給一組人，另外一個相若的組別則不服藥，或只服安慰劑。上述英國醫學期刊的報告，正綜合了22個試驗，涉及3萬多人的隨機對照試驗。結果實驗證明，用不用維他命D作補充劑，對兩組人的死亡率沒有分別。

　　如此看來，維他命D水平低固然是不好，但解決的辦法不是去藥房，買來一樽樽的維他命丸；而是改變生活習慣，多接觸陽光，好自行製造多點維他命D！

何謂足夠的陽光？

　　一星期三次，每次30分鐘，讓臉部和前臂被戶外陽光直接照射，便能讓皮膚吸收足夠UVB，製造維他命D。由窗門側射入的陽光，大打了折扣，可是不算數的。在歐美國家，皮膚癌較普遍，人們都視太陽油為防癌必備用品。然而，越是優質的太陽油，越會把有用的紫外線擋得密不透「光」，因此那30分鐘時段是應該不塗太陽油的。若女士怕臉上長雀斑，可戴帽子並以穿短褲或及膝褲取代臉部被太陽直曬。

　　以上的提議並非金科玉律，只是大概提議，一般原則是膚色較白的曬短一點時間已足夠，膚色較深的可在日光下逗留多一會。總的來說，就是別長時間在室內坐著不動，應以平常心多作戶外活動，日光猛時（如正午時分）不超過30分鐘便為合宜。

　　有一次，為一位八十多歲的病人打流感針。由於這位老婆婆已經是二十多年的病人，所以每次診症後我們都會閒聊一會。在離開病房前，她突然轉頭問我：「醫生，你幫我打左針未？」老天！當時我呆了一呆，病歷記錄上明明寫著打了流感針，但實際上已經在病人身上落了針嗎？自己卻不敢百分百肯定。猶疑之下，惟有捲起她的衣袖，看到左臂上的小圓點膠布，我們才相視一笑。她露出老頑童本色取笑我：「醫生，小心你比我更快有老人痴呆症喔！」

　　老人痴呆症，或新名字叫腦退化症，是令人十分無奈的人生結局。British Medical Journal 的微博doc2doc，常就有趣的問題叫網友投票。曾有一期的熱門問題是：「作為醫生，你是否擔心患上腦退化症？」。答「是」的醫生竟然有近八成！世界各國的醫生在網上互訴心聲，因為親自目睹熟悉病人如何走下波，醫生的感受同病人或其家人一樣無奈。

腦退化症普遍嗎？

　　本地的統計數字是，七十五歲以上的，十個有一個患腦退化症；八十五歲以上的，差不多三個當中便有一個會有腦退化的症狀：輕則健忘，尤其是忘記最近發生的事情，繼而在處理需要思考的事上有困難。例如打麻雀時章法大亂，甚至性格改變，或有幻覺，常見的例子是投訴物件被工人偷了。更嚴重的會影響自我照顧的能力，而最令人難過的是不能辨認家人。按以上的統計，即是只要活得夠老，每個人的命中率有近三分之一。當社會愈來愈多老人，你會發覺身邊患腦退化症的人愈來愈多，近乎是「梗有一個係左近」。

　　這個連醫生自己也擔心的病，有預防的方法嗎？中文大學對此曾經作研究，以三年時間追蹤十四間老人院，四百名老人的飲食習慣，發現日食兩份水果的長者，腦退化的情況明顯較少。甚麼生果不重要，因為任何生果都有抗氧化功效。研究中，長者最常食的生果，也是大家都會常常吃的—橙。日食兩個橙，就收到減慢腦退化的效果，何樂而不為？

　　除了注意飲食，能夠令腦退化慢一點再有些新發現，這發現對新中年尤為重要。研究發現，若在幼年開始，有機會在母語之外，再學多一種語言的人，相對於只懂一種語言的人，腦退化會平均遲四年才出現。因此，退了休的人，亦不妨參加興趣班，學學日文、韓文、法文，剌激刺激自己的腦袋，減慢退化。

腦力的最佳鍛練

　　另外又有研究發現，管理階層的腦部跟其他人略有不同。做管理的人，左海馬體(left hippocampus)在腦掃描中是特別發達的。在阿爾茨海默氏症中，海馬體是大腦受到損害的第一個地區之一。管理階層並非指那些一人之下、百人之上的高級職員，只要你的工作涉及人事，而有人的地方便會有衝突，有大量說話的機會，互動的機會，管理人的必須隨機應變，靈活走位，見招拆招。這些勞苦，原來是腦力的最佳鍛練；日常訓練有素，連海馬體也會練得「大隻咗」，可以有抗腦退化的功效。因此，退了休的人，應保持健康的社交，即使有拗頸、有爭執，也是一種「腦袋掌上壓」，保持活躍最重要。

　　網上有一套免費Apps, 名為「健康塑身」(Brainyapps) 可往www.brainyapp.com.au 下載到智能電話。這玩意的功用是預防腦退化之餘，把心臟健康也一併兼顧，提醒使用的人不吸煙、做運動、飲食均衡、控制血壓，因為心腦健康是相連的。這Apps的主菜當然是一些刺激腦袋的電腦遊戲。雖然未有英文版本，但一些串字遊戲都是簡單易玩的，另一個遊戲是不用文字，只跟隨紅色波波行走的方向取分。不過，對於會打麻雀的老人家，可能會覺得這些遊戲幼稚呢！話說回來，若懂得打麻雀，只要玩得有節制（即不會久坐不動或不顧正餐地沉迷），是非常好的「腦健身」！

　　以上的預防新概念，大部分都已有實證支持，枝節或仍會進一步研究。大體方向都是一些常理，希望研究預防的步伐和增加適切服務的步伐，可追得上本港人口老化的步伐！

　　每天看電視、電腦、打機，用智能電話上網、寫App、看facebook等等加起來的「屏幕時間」 (Screen Time，下稱ST)，對血壓、血糖，血脂都會有影響，更會增加心臟病和中風的機會。因此開機之前需要考慮關機時間。

臉書抑鬱

　　規範「屏幕時間」對小朋友及青少年尤其重要，因為他們各方面正在發展成長，必須慎防ST的壞影響。可惜，在我認識的朋友中（包括醫生），面對日新月異的電子產品，一樣會怦然心動，抵受不住誘惑而花大量時間在電腦上。面對子女的要求，亦一樣會買完又買，家中幾台電腦再加每人兩部電話都是等閒。但最新的科研報告令我們更深入了解ST的禍害。在這裡嘗試從家庭醫學的「身、心、社」 (physico-psycho-social) 框架和大家談談。

　　年輕人用社交網站，是希望結識多些朋友，開開心心，然而往往卻會事與願違。美國兒科學會(AAP)最近發表一份電子媒體對兒童、青少年及家庭的影響報告中，有一整章題為「臉書抑鬱」(Facebook Depression)，指出社交網絡不單無助建立健康的社交，反而令人增添寂寞。日本有針對小學生的研究指出，電腦用得多，清晨起床時感覺「唔開心」的機會較大，這和在英國及美國，針對10多歲少女的研究結果一樣。在年紀較長的一批，除了感到苦悶鬱結，更會覺得自己樣樣不如人，自我形象低落。

上癮的原因

　　除了情緒問題還有學習能力，ST和心臟病有「劑量反應關係」(Dose response relationship)，一項在加拿大的研究指出，在3-6歲間，ST每天多1小時，在10歲以後的課室表現會差7%。另一項跟進了近3000名1歲至3歲兒童的研究，ST每天多1小時，到7歲時患過度活躍症的機會便多9%。原來在情緒和心智發展的領域，ST是含毒性的有害物。另外一些追蹤10至20多歲組別的研究發現，ST 的魔咒，並不只是影響兒童和少年，更可以由青少年延至成年後。

　　為甚麼只是盯著屏幕，就會令感受、行為和專注力受影響？答案原來關乎多巴胺(dopamine)。多巴胺是一種神經傳遞物質 (neurotransmitter)，在大腦中負責「派糖」重任，令人感覺良好。這難得的感覺也是可卡因和冰毒等令人極速上癮的生理原因。有研究證明，年青人腦部深處的「獎勵區」在玩新奇刺激的電腦遊戲時，會釋放大量多巴胺，感覺就像吸毒的狀態。多巴胺也和專注力扯上關係，這可解釋過度活躍症為何對ST呈現劑量反應。

先進的指引

　　至於社交層面，除了在高級會所，在任何的酒樓餐廳都會看見，家人朋友吃飯，各自覆whatsapp ，玩手機，全無交流，家庭和人際關係又怎能好呢！作為家庭醫生，常常聽見病人投訴子女：「佢淨係識得對住部手機！」

　　ST對社交能力的影響，從腦部深處的改變可以一窺其毒。有一項跨越三十年的綜合薈萃分析(1979-2009)，參與的有14000名各國大學生，研究發現「零零後」的大學生，在同理心方面，比同門師兄師姐有極為顯著的下降。同理心的培育，在於人與人之間，面對面接觸，與喜樂的同樂，與哀哭的同哭。然而，從功能性磁振造影(functional MRI)的研究看到，年青人接觸電腦多了，大腦掌管同理心的部分，對外來的刺激反應甚微。換句話說，若過多接觸電子媒體的情況不改變，我們的新一代不單會百病叢生、鬱鬱寡歡，甚至會冷酷無情，不理他人死活，自我中心。

　　面對如此「嚴峻」的形勢，先進的國家已經制定明確的醫學指引，就是 1). 2歲以下不得接觸電視、電腦、智能電話及電子遊戲機，2). 2至18歲的兒童及青少年，每天不可對著屏幕多過2小時。因此香港實在不必另費功夫做研究，只要參照外國經驗製定指引。但歸根到底家長才是最有效的防線，若是從小開始確立家規，並且以身作則，就能夠把ST寫為smart time。這不單是父母給子女一生最大的禮物，亦是給未來社會的一份大禮。

　　現代人大都會用電腦，看電視。智能電話、平版電腦、筆記電腦，彷彿成了我們的「愛侶」，人機合一，難捨難離。在地鐵、巴士、車站，都是低著頭，不是在玩「糖果消消樂」，便是覆WhatsApp、看facebook，電郵或網上資訊。

獨立危險因素

　　近年醫學界關注電子媒體的使用量對健康的影響，焦點是「屏幕時間」 （Screen time下稱ST）。把每天看電視、電腦、智能電話，遊戲機等等的時間加起來便是ST。縱使內容健康，不涉及色情暴力，甚至是為了正常的學習和工作，只要是眼睛與屏幕接觸，就算ST。研究發現ST過長會對健康有損，甚至縮短壽命。

　　ST就像吸煙或過度飲食一樣被視為一種有害的行為，對健康的壞影響有「劑量反應關係」。即是接觸愈時間長，劑量越多，傷害愈大。研究指出，每天盯著屏幕多一小時，患上心臟病的機會便會增加8%。而且ST 是一個「獨立危險因素」，即是說不論是男女老幼，做甚麼職業，即使不煙不酒，年年參加馬拉松，但只要ST夠長，也會成為心臟病高危一族。

　　近年常常聽說的「三高」，即血壓高、血糖高、血脂高，原來全部都可以和ST扯上關係。因為ST愈長，三高的情況就會愈嚴重。或許大家會直接聯想：「梗係啦！成日坐係度打電腦，唔夠運動梗係糖尿病、高血壓啦！」但事實上，原來整天坐著並非是最大原因。

ST過長對健康的影響

　　常看屏幕的害處不單是因為只坐不動，美國有一項研究，挑選一批恆常有中度至劇烈運動的人，計算他們看電視的時間和健康的關係。結果看電視較多的一組，比看電視較少的一組，死於心臟病的機會竟多出一倍。而由不同原因引致的死亡率，亦高於五成。即是說，運動不能抵銷常常望著屏幕對健康的損害。

　　從另一個角度探索，有研究比較同樣是靜態活動的人，坐著看書或繪畫也屬靜態活動，但相對於看電視、電腦、打機的，縱使坐著的時間一模一樣，後者的舒張血壓，或稱下壓(Diastolic blood pressure)，亦是明顯較高。我們的上壓或收縮壓(Systolic blood pressure)，會因年老或血管硬化和情緒緊張等因素而上升，但下壓提高則是年輕而患高血壓的重要指標，下壓提高和中風的機會有直接的關係，因此不能不防。令人擔心的是，研究證明有大量的兒童和少年有下壓提高的現象。ST過長會令社會新一代的體重、血壓、膽固醇、胰島素效能等等全盤變差，即是會患上心腦血管病的危險全面上升！

怎樣才算ST過長

　　按多項針對10多歲少年的研究顯示，每天的ST只要多過兩小時，驗血結果便會有分別。包括壞的膽固醇高了，胰島素抗拒會多了，如果晚上用電腦超過三小時，次日清晨的皮質醇(Cortisol) 亦會不正常，即是連下丘腦至腦下垂體至腎上腺軸的分泌，在晚上受電腦刺激過後，就算隔一夜睡眠也逃不過被影響。

　　我們可能會說：「有無搞錯！現在的少年人每日打機，上網點只兩個鐘？」

　　不錯！英國的少年人的ST 是6.1小時，美國是7.5小時，加拿大是7.8小時，香港的數字應該不遑多讓。月前就有學者炮轟英國政府，對這個嚴重影響國民健康的公共衛生問題坐視不理。美國和加拿大可能已經察覺到水浸眼眉，不同醫學組織已發出指引，兩歲以下兒童的ST應該是「零」，要完全不看電視電腦；2至18歲的ST則不應超過兩小時；法國政府更厲害，連電視也禁播「適合」給三歲以下小朋友的電視節目。

把ST寫為Smart time

　　在香港，不少家長都急不及待給子女買最新電腦學習產品；直資學校則以最先進電腦來上課作賣點；政府更積極發展出電子教科書。不斷加長的ST，與最適時的健康指引竟是背道而馳，我們是「落後」，還是「過頭」呢？

　　我們可能會問：「工作上不能不用電腦，又要計埋入ST？」當然！因此我的建議是，既然工作已需要長時間對著屏幕，放工後就要盡量減少接觸電腦、智能電話、電視。也許這樣的建議有點「不合時宜」，但卻可以把ST寫為Smart time（醒目時間）。因此請記住，開機之前，需要考慮何時關機。